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¿Cómo se “eligen” los pacientes?

La capacidad del sistema sanitario para dar respuesta al alud de casos por infección de coronavirus tiene dos puntos débiles de los cuales se está hablando mucho estos días: la carencia de protección por el personal sanitario y la carencia de equipos para atender los pacientes. En este último aspecto, una de las carencias que más está llamando la atención de los medios de comunicación es la de respiradores. A raíz de esta carencia, que se puede intensificar en los días próximos, ha surgido en la opinión pública la preocupación sobre que harán los profesionales sanitarios ante la posibilidad de tener más demanda que oferta de respiradores. Ante esta preocupación, desde OCTUVRE os ofrecemos dos fuentes primarias sobre este tema que pueden ser útiles para entender la situación con algo más de profundidad.

“Elegir” entre pacientes: una práctica normal

La primera fuente tiene que ver con el concepto de “triaje”. Las noticias que hablan de que los profesionales sanitarios tendrán que “elegir” entre los pacientes a los que ofrecer atención están generando una sensación de angustia en mucha gente. Pero el hecho de “elegir” entre pacientes es un hecho absolutamente habitual y se hace constantemente en todo el sistema sanitario. Esta práctica se llama “triaje” y es una herramienta fundamental de trabajo dentro el sistema.

En un estudio titulado “Triaje: una herramienta fundamental a urgencias y emergencias”, hecho por profesionales del Hospital Central de Asturias, del Hospital Clínico de Barcelona y del Hospital Virgen del Camino de Pamplona, el triaje se describe como:

El triaje es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos.

El trabajo se puede leer en este enlace y explica con mucha precisión los mecanismos utilizados por los profesionales sanitarios para hacer el “triaje”. Esta información puede ayudar a entender que el “triaje” que ahora está preocupando a mucha gente, es un proceso sanitario que entra en la normalidad y que los profesionales que lo aplican lo tienen muy estudiado.

“Elegir” en una situación de pandemia

El otro documento primario que nos puede ayudar a entender la situación es el “Plan de Contingencia ante la Pandemia COVID-19”, elaborado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Este trabajo consta de siete capítulos y el sexto trata específicamente sobre como hacer “triaje” en la situación actual. (Documento completo.) A continuación, os ofrecemos un resumen sobre este sexto capítulo el·laborat por Candelaria de Haro López (Hospital Universitario Parco Taulí) y Oriol Roca y Gas (Hospital Vall de Hebrón).

Capítulo 6: Indicaciones de ingreso en UCI. (Resumen)

En circunstancias graves, la disponibilidad insuficiente de camas de UCI puede dar lugar a la ocurrencia de muertes potencialmente evitables, que pueden verse influidas por las decisiones de triaje obligatorio. Se han elaborado protocolos de triaje para las UCI basados en la probabilidad de que las necesidades durante un desastre sean mayores que la disponibilidad. Idealmente, los planes de triaje deben desarrollarse a nivel nacional o regional.Los criterios de selección deben ser objetivos, éticos, transparentes, aplicados equitativamente y divulgados públicamente. Los protocolos de triaje de UCI incluyen criterios de inclusión que identifican a los pacientes que pueden beneficiarse de la admisión en UCI y criterios de exclusión que identifican a aquellos pacientes que no se beneficiarán de ser admitidos en UCI.

En situación de saturación o desbordamiento, es necesario priorizar la atención de los casos potencialmente más recuperables. Es importante disponer de guías de adecuación del esfuerzo terapéutico, e incluso contar con la participación del Comité de Ética Asistencial en la toma de decisiones en el caso de que sea necesario. Cada institución debe determinar sus propios criterios de triaje utilizando médicos seniors y asegurando realizar el triaje de forma transparente. Todos los pacientes en estado crítico serán evaluados por el personal encargado del triaje, que deberá aplicar los criterios de inclusión y exclusión junto con, posiblemente, una herramienta de priorización para determinar la calificación para la admisión en UCI.

Es recomendable la participación de una persona de estricta y profunda formación en ética sanitaria, perteneciente al personal médico o de enfermería que actúe como asesor en el triaje correcto de los pacientes susceptibles o no de ingreso en cuidados intensivos que actúe de enlace entre el equipo de cuidados intensivos y el comité ético asistencial del hospital o de la región concreta.Los protocolos de triaje de UCI para pandemias sólo deben activarse cuando los recursos de UCI en una amplia zona geográfica estén o vayan a estar desbordados a pesar de todos los esfuerzos razonables para ampliar los recursos u obtener recursos adicionales. Deberá valorarse el traslado de enfermos sin enfermedad pandémica a otras áreas geográficas con menos afectación.

Criterios de inclusión/Triaje

Como criterios de inclusión, se sugiere la utilización de una herramienta de triaje que ayude a clasificar a los pacientes de forma objetiva y decida su manejo. Hasta el momento la única herramienta propuesta en situación de desbordamiento es una que se basa en el uso del SOFA.

Los pacientes que no cumplen los criterios de inclusión pueden permanecer en hospitalización convencional y deben ser reevaluados. Los pacientes que son clasificados como “rojos” tienen prioridad de ingreso en UCI, seguidos por los clasificados como “amarillos”. Los pacientes clasificados como “azul/negro” permanecen hospitalización convencional y reciben cuidados paliativos con terapia médica activa a discreción del médico tratante y según la opinión del paciente y/o la familia. Los pacientes deben ser reevaluados en los días 2 y 5 y ser re-clasificados. Las decisiones más allá del día 5 en UCI dependerán de la disponibilidad de recursos. Este procedimiento de triaje no ha sido validado en ninguna situación pandémica y se basa sólo en la opinión de expertos.

Criterios de exclusión

Como guía general, los criterios de exclusión para ingreso en Servicios de Medicina Intensivason:
> Pacientes con mal pronóstico a pesar de admisión en UCI.
> Pacientes que requieren recursos que no se pueden proporcionar.
> Pacientes con buen estado general y que no cumplen de forma estricta criterios de gravedad.

Existen recomendaciones específicas de criterios de exclusión de ingreso en caso de situación de eventos de víctimas en masa (“mass casualty events”) que pueden aplicarse a la situación de pandemia con sobresaturación de los recursos. Los criterios de exclusión son los siguientes:

Traumatismo severo con Trauma Injury Severity Score (TRISS) con mortalidad predicha del 80%.

Quemaduras severas en pacientes que cumplan 2 criterios de los siguientes: >60 años, 40% de la superficie corporal total afectadaolesión por inhalación.

Paro cardiorrespiratorio (PCR) nopresenciado, recurrente o un segundo PCR en menos de 72h del primero.

Deterioro cognitivo severo de base.

Enfermedad neuromuscular avanzada sin posibilidad de tratamiento.

Enfermedad maligna metastásica.

Paciente con inmunodepresión avanzada e irreversible.

Evento neurológico severo e irreversible.

Fracaso orgánico en estado avanzado o final:

NOTAS:

El objetivo de esta pieza de OCTUVRE es ofrecer información contrastada sobre el procedimiento de “triaje”. Cómo apuntan los autores del Plan de Contingencia, “los criterios de selección tienen que ser objetivos, éticos, transparentes, aplicados equitativamente y divulgados públicamente”. La pieza no aborda un debate importante y estrechamente relacionado con el fenómeno del “triaje”: cuál es la disponibilidad de recursos y qué son las causas de las carencias que condicionan las situaciones en las cuales se aplica el “triaje”. Los recortes y políticas sanitarias llevadas a cabo por las diferentes administraciones a lo largo de la última década tienen una relación muy estrecha en la hora de explicar cuáles son los recursos disponibles actualmente.

En relación con esto, recomendamos:

“Las donaciones de Amancio Ortega son el síntoma de lo que falla en las políticas económicas, no solo sanitarias”. (Javier Padilla)

“Las camas de los hospitales se han suprimido en nombre de la eficiencia” (Noam Chomsky)

El coronavirus y la selección de la especie (Rosa María Artal)

Sobre el coronavirus, recomendamos la lectura de esta entrevista amb Luis Enjuanes, expert del Centro Nacional de Biotecnología del CSIC:

“Es muy probable que el SARS-COV-2 se atenúe y vuelva cada invierno, como la gripe”

Y por si alguien aún duda de la conveniencia de quedarse en casa:

Es indispensable decretar un confinamiento total (Oriol Mitjà)

Esperamos que esta informació haya sido útil.

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