La capacitat del sistema sanitari per donar resposta a l’allau de casos per infecció de coronavirus té dos punts dèbils dels quals s’està parlant molt aquests dies: la manca de protecció pel personal sanitari i la manca d’equipament per atendre els pacients. En aquest últim aspecte, una de les mancances que més està cridant l’atenció dels mitjans de comunicació és la de respiradors. Arran d’aquesta mancança, que es pot intensificar als dies vinents, ha sorgit a l’opinió pública la preocupació sobre què faran els professionals sanitaris davant la possibilitat de tenir més demanda que oferta de respiradors.

Davant aquesta preocupació a OCTUVRE us oferim dues fonts primàries sobre aquest tema que poden ser útils per entendre la situació amb una mica més de profunditat.

Triar entre pacients: una pràctica normal

La primera font té a veure amb el concepte de “triatge“. Les notícies que parlen de que els professionals sanitaris hauran de “triar” entre els pacients als quals oferir atenció estan generant una sensació d’angoixa en molta gent. Però el fet de “triar” entre pacients és un fet absolutament habitual i es fa constantment arreu del sistema sanitari. Aquesta pràctica es diu “triatge” i és una eina fonamental de treball dintre el sistema.

En un estudi titulat “Triatge: una eina fonamental a urgències i emergències”, fet per professionals de l’Hospital Central d’Astúries, de l’Hospital Clínic de Barcelona i de l’Hospital Verge del Camí de Pamplona, el triatge es descriu com:

“el procés que permet la gestió del risc clínic per poder manejar adequadament i amb seguretat els fluxes de pacients quan la demanda i les necessitats clíniques superen els recursos”.

El treball es pot llegir en aquest enllaç i explica amb molta precisió els mecanismes utilitzats pels professionals sanitaris per fer el “triatge”. Aquesta informació pot ajudar a entendre que el “triatge” que ara està preocupant molta gent, és un procés sanitari que entra en la normalitat i que els professionals que l’apliquen ho tenen molt i molt estudiat.

Triar en situació de pandèmia

L’altre document primari que ens pot ajudar a entendre la situació és el “Pla de Contingència davant la Pandèmia COVID-19”, el·laborat per la Societat Espanyola de Medicina Intensiva, Crítica i Unitats Coronàries. (Podeu llegir el document complet en aquest enllaç). Aquest treball consta de set capítols i el sisè tracta específicament sobre com fer “triatge” en la situació actual. A continuació, us oferim un resum sobre aquest sisè capítol el·laborat per Candelaria de Haro López (Hospital Universitari Parc Taulí) i Oriol Roca i Gas (Hospital Vall d’Hebron).

---

Capítol 6: Indicacions d’ingrés en UCI. (Resum)

“En circumstàncies greus, la disponibilitat insuficient de llits d’UCI pot donar lloc a l’ocurrència de morts potencialment evitables, que poden veure’s influïdes per les decisions de triatge obligatori. S’han elaborat protocols de triatge per a les UCI basats en la probabilitat que les necessitats durant un desastre siguin majors que la disponibilitat.

Idealment, els plans de triatge han de desenvolupar-se a nivell nacional o regional. Els criteris de selecció han de ser objectius, ètics, transparents, aplicats equitativament i divulgats públicament. Els protocols de triatge d’UCI inclouen criteris d’inclusió que identifiquen als pacients que poden beneficiar-se de l’admissió en UCI i criteris d’exclusió que identifiquen a aquells pacients que no es beneficiaran de ser admesos en UCI”.

En situació de saturació o desbordament, és necessari prioritzar l’atenció dels casos potencialment més recuperables. És important disposar de guies d’adequació de l’esforç terapèutic, i fins i tot comptar amb la participació del Comitè d’Ètica Assistencial en la presa de decisions en el cas que sigui necessari. Cada institució ha de determinar els seus propis criteris de triatge utilitzant mèdics sèniors i assegurant realitzar el triatge de manera transparent. Tots els pacients en estat crític seran avaluats pel personal encarregat del triatge, que haurà d’aplicar els criteris d’inclusió i exclusió juntament amb, possiblement, una eina de priorització per a determinar la qualificació per a l’admissió en UCI.

És recomanable la participació d’una persona d’estricta i profunda formació en ètica sanitària, pertanyent al personal mèdic o d’infermeria que actuï com a assessor en el triatge correcte dels pacients susceptibles o no d’ingrés en vigilància intensiva que actuï d’enllaç entre l’equip de vigilància intensiva i el comitè ètic assistencial de l’hospital o de la regió concreta.

Els protocols de triatge d’UCI per a pandèmies només han d’activar-se quan els recursos d’UCI en una àmplia zona geogràfica estiguin o vagin a estar desbordats malgrat tots els esforços raonables per a ampliar els recursos o obtenir recursos addicionals. Haurà de valorar-se el trasllat de malalts sense malaltia pandèmica a altres àrees geogràfiques amb menys afectació.

Criteris d’inclusió/triatge

Com a criteris d’inclusió, se suggereix la utilització d’una eina de triatge que ajudi a classificar als pacients de manera objectiva i decideixi el seu maneig. Fins al moment l’única eina proposada en situació de desbordament és una que es basa en l’ús del SOFA3.

Els pacients que no compleixen els criteris d’inclusió poden romandre en hospitalització convencional i han de ser reavaluats. Els pacients que són classificats com a “vermells” tenen prioritat d’ingrés en UCI, seguits pels classificats com a “grocs”. Els pacients classificats com a “blau/negre” romanen hospitalització convencional i reben cures pal·liatives amb teràpia mèdica activa a discreció del mèdic tractant i segons l’opinió del pacient i/o la família.

Els pacients han de ser reavaluats en els dies 2 i 5 i ser re-classificats. Les decisions més enllà del dia 5 en UCI dependran de la disponibilitat de recursos. Aquest procediment de triatge no ha estat validat en cap situació pandèmica i es basa només en l’opinió d’experts.

Criteris d’exclusió

Com a guia general, els criteris d’exclusió per a ingrés en Serveis de Medicina Intensiva són:

• Pacients amb mal pronòstic malgrat admissió en UCI.
• Pacients que requereixen recursos que no es poden proporcionar.
• Pacients amb bon estat general i que no compleixen de manera estricta criteris de gravetat.

Existeixen recomanacions específiques de criteris d’exclusió d’ingrés en cas de situació d’esdeveniments de víctimes en massa (“mass casualty events”) que poden aplicar-se a la situació de pandèmia amb sobresaturació dels recursos.

Els criteris d’exclusió són els següents:

• Traumatisme sever amb trauma amb mortalitat predita del 80%.
• Cremades severes en pacients que compleixin 2 criteris dels següents: >; 60 anys, 40% de la superfície corporal total o lesió per inhalació.
• Atur cardiorespiratori no presenciat, recurrent o una segona aturada en menys de 72h des del primer.
• Deterioració cognitiva severa de base.
• Malaltia neuromuscular avançada sense possibilitat de tractament.
• Malaltia maligna metastàsica.
• Pacient amb immunodepressió avançada i irreversible.
• Esdeveniment neurològic sever i irreversible.
• Fracàs orgànic en estat avançat o final.

NOTES:

L’objectiu d’aquesta peça d’OCTUVRE és oferir informació contrastada sobre el procediment de “triatge”. Com apunten els autors del Pla de Contingència, “els criteris de selecció han de ser objectius, ètics, transparents, aplicats equitativament i divulgats públicament”. La peça no entoma un debat important i estretament relacionat amb el fenomen del “triatge”: quina és la disponibilitat de recursos i quines són les causes de les mancances que condicionen les situacions en les quals s’aplica el “triatge”. Les retallades i polítiques sanitàries portades a terme per les diferents administracions al llarg de l’última dècada tenen una relació molt estreta a l’hora d’explicar quins són els recursos disponibles actualment.

En relació amb això, recomanem:

“Las donaciones de Amancio Ortega son el síntoma de lo que falla en las políticas económicas, no solo sanitarias”. (Javier Padilla)

“Las camas de los hospitales se han suprimido en nombre de la eficiencia” (Noam Chomsky)

El coronavirus y la selección de la especie (Rosa María Artal)

Sobre el coronavirus, recomanem la lectura d’aquesta entrevista amb Luis Enjuanes, expert del Centro Nacional de Biotecnología del CSIC:

“Es muy probable que el SARS-COV-2 se atenúe y vuelva cada invierno, como la gripe”

I per si algú encara dubta sobre la conveniència de quedar-se a casa:

Es indispensable decretar un confinamiento total (Oriol Mitjà)

Esperem que aquesta informació hagi estat útil.

[FENT CLICK AQUÍ POTS LLEGIR TOTES LES PUBLICACIONS D’OCTUVRE]